Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala » Chirurgie preprotetica
Prezentare generala
Cu toate progresele realizate in terapia conservativa a dintilor, in restaurarile protetice fixe, sau mobilizabile, numarul bolnavilor edentati total este in continua crestere. Aceasta, atat datorita cresterii frecventei afectiunilor bucodentare care duc la edentatie, cat si datorita cresterii, in general, a sperantei de viata a oamenilor.
Din nefericire insa, nu intotdeauna conditiile morfologice permit restaurari corespuzatoare, impunand interventii chirurgicale preprotetice care urmaresc corectarea unor deficiente ale campului protetic. Aceste interventii preprotetice corecteaza deficientele morfologice localizate la nivelul dintilor-stalpi, al gingiei keratinizate, crestelor alveolare, santurilor perimaxilare si, in cazuri mai rare, relatiile intermaxilare in planurile sagital, transversal sau al dimensiunii verticale.
Dupa cum se stie, odata extras dintele, maxilarele sufera o naumita modelare, in care procesele resorbtive sunt mai active decat cele osteoformative.
Intrucat o buna parte din interventiile chirurgicale preprotetice se adreseaza edentatului total, problemele de stabilitate, adaptabilitate, integrare si eficienta masticatorie fiind mai dificil de realizat, vom aborda separat elementele clinice care necesita interventii chirurgicale in edentatia totala si in cea partiala.
Metode chirurgicale
Refacerea deficientelor de parti moi
Mucoasa subtire, intinsa, aderenta de os, necaptusita cu un strat suficient de tesut dermic de amortizare, cu o circulatie deficitara, expusa la tulburari trofice si decubitusuri prin presiunea protezei, este datorata, in general, extractiilor traumatizante, cu denudari extinse ale osului, vindecarea facandu-se prin proliferarea marginala a mucoasei din vecinatate.
CREASTA GINGIVALA BALANTA
Creasta gingivala balanta este datorata actiunii iritative prelungite a protezelor cu stabilitate deficitara care, prin miscarile verticale si orizontale exagerate si prin repartizarea inegala a presiunilor, provoaca, pe de o parte, resorbtia crestei alveolare si, pe de alta parte, proliferarea epitelioconjunctiva. Procesul hiperplazic se poate intinde de-a lungul intregii creste alveolare, fiind mai accentuat in regiunea frontala si mai rar in zonele laterale. Asocierea cu resorbtia accentuata a osului alveolar, in special in zona frontala, face ca fibromatoza gingivala sa aiba aspectul de "creasta balanta".
Fibromatoza tuberozitara
Fibromatoza tuberozitara deformeaza regiunea respectiva fie in pan transversal, fie in plan vertical. Aceste procese de fibromatoza apar uneori cand zona respectiva nu a fost mult timp protezata, dar pot fi si congenitale. Daca sunt exagerat de voluminoase, impiedica inserarea unei proteze mobile corecte, afectand inchiderea posterioara.
Hiperplaziile epitelioconjunctive
Apar sub forma de franjuri, hiperplazii unice, bifide sau multiple, situate la mandibula, pe fata vestibulara si exceptional linguala, iar la maxilar, vestibular. Aceste hiperplazii epitelioconjunctive, care formeaza adevarate presudotumori, denumite "epulis fissuratum" (Fonseca), sunt rezultatul reactional fata de iritatiile cronice exercitate de marginile neregulate, largi, uneori taioase, ale unor proteze vechi, neechilibrate, editative.
HIPERPLAZIA FIBROMUCOASEI PALATINE
Se produce sub actiunea iritativa prelungita de rondelele de cauciuc sau de alte dispozitive folosite pentru realizarea unei succiuni necesare stabilitatii protezelor.
DEFICIENTE ALE FRENUNLOR LINGUAL SI LABIAL
Frenurile linguale si labiale sunt uneori scurte sau ingrosate si proeminente, inserate pe coama crestei alveolare. La limba, aceste frenuri pot realiza, uneori, adevarate anchiloglosii, mai ales 1a copii, fact ce influenteaza in mod negativ articularea corecta a fonemelor. Corectarea plastica a frenurilor anormale se poate face prin trei metode chirurgicale: frenotomia, frenectomia, frenoplastia.
BRIDELE VESTIBULARE SI PARALINGUALE
Sunt procese fibromucoase vestibulare sau linguale, datorate fie extractiilor dentare laborioase, cu delabrari mori de tesuturi, fie altor interventii chirurgicale (incizarea unor abcese, chiuretaje osoase, extirpari de tumori), fie unor procese patologice sac arsuri chimice localizate la nivelul mucoasei.
INGUSTAREA ZONEI DE MUCOASA FIXA
Insertia mucoasei mobile se face aproape de coama crestei alveolare, astfel incat santurile periosoase sunt reduse. Acest fapt se datoreaza fie pierderii precoce a dinilor, fie atrofiei marcate a maxilarelor datorita pierderii dintilor prin procese de parodontopatii marginale cronice, fie insertiee aproape de creasta alveolara a muschilor (buccinator, milohioidian, genioglosi, geniohioidieni), rezultata prin atrofia osoasa exagerata.
In astfel de situatii, protezele, neavand baza anatomica care sa le asigure o suprafata de adeziune suficient de mare si o buna retentivitate, sunt dislocuite cu usurinta si chiar expulzate in timpul miscarilor functionale, prin mobilizarea mucoasei prin contractia muschilor subiacenti, la care se adauga si intrarea in tensiune a bridelor si frenurilor.
Refacerea substratului osos
Creasta alveolara neregulata, cu proeminente accentuate (ciocuri), ascutite, acoperite de mucoasa sbtire, aderenta, dureroasa la presiune, cu zone de ilecubit, nu ofera o stabilitate corespunzatoare protezelor datorita lip[sei de adaptare. proeminentele osoase pot fi limiate, localizate doar la un singur segment de creasta alveolara, sua multiple, diseminate pe toata creasta. Se datoresc fie extractiilor traumatizante, fie, cel ami adesea, nerealizarii marginilor alveolei, a septurilor interdentare sau interraducilare. Toate aceste situatii impun, in vederea protezarii, realizarea regularizarii crestei alveolare.
Creasta alveolara subtire, uneori ascutita, poate prezenta devieri importante vestibulare, indeosebi frontale, cunoscute sub denumirea de alveoloprotuze. Alveoloprotuzia frontala apare, de regula, in edentatii terminale neprotezate, dintii frontali deplasandu-se vestibular, impreuna cu procesul alveolar. Protezarea in aceste conditii nu este posibilia, inclinarea vestibulara a crestei alveolare impiedicand nu numai stabilitatea protezei, dar si montarea corespunzatoare a dintilor. Aceasta situatie impune rezectia modelanta a crestei alveolare.
Hiperostozele tuberzitatilor, cu ingrosarea masiva a intregii tubelozitati sau sub forma de proeminente voluminoase orientate transversal (vestibulo-palatinal - "in ciuperca" - sau vertical-plonjante), sunt datorate extractiilor traumatizante ale molarilor de minte superiori, urmate de fisuri ale osului. Fiind o zona cu tesut spongios neooteogenetic abundent, procesul de vindecare se face prin depunerea exagerata de tesut osos. Prezenta hiperostozilor tuberozitatilor impiedica realizarea unei proteze mobile corespunzatoare.
Torusurile palatine devin mai aparente prin atrofia alveolara. Alteori, aceste torusuri apar precoce, dupa varsta de 25 de ani, putand capata aspecte tumorale. Faptul ca sunt situate median, ca nu sunt dureroase spontan sau la presiune, iar mucoasa acoperitoare este de aspect normal le deosebeste de formatiunile de tip tumoral. Prezenta torusurilor palatine impiedica o protezare satisfacatoare, proteza neadaptandu-se corect, ci basculand chiar in jurul proeminentei osoase.
Torusurile mandibulare sunt formatiuni ososase unice sau multiple, de obicei bilaterale, care apar pe fata linguala a apofizei alveolare, la nivelul premolarilor si molarilor. De dimensiuni variabile, de la 2-3 pana la 18-20 mm, de obicei apar dupa a 3-a decada a vietii si nu deranjeaza pe bolnav, ci, cel mult, daca le sesizeaza, devine ingrijorat, banuind ca este vorba de formatiuni tumorale. Ingrosand tabla linguala la nivelul dintilor respectivi, torusurile mandibulare pot crea dificultati in extractia dintilor adiacenti. Protezarea este imposibila in prezenta torusurilor mandibulare, care impiedica extensia seii protezei pana la nivelul mucoasei planseului bucal.
